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　　“学细则，让医保基金监管更规范系列之二：不用医保基金，医保还管得着吗？”

　　之所以讨论这样一个话题，主要基于两个原因：一是多年来医保基金监管的实践证明，很多地方的医保监管管得比较宽，大量医保项目外的医疗服务行为、药品、耗材都被限制采购使用，二是《实施细则》规定，各级医疗保障行政部门对医疗服务行为、医药费用的监督主要限于“纳入医疗保障基金支付范围的”。

　　作为“学细则，让医保基金监管更规范系列”的第三篇文章，本篇主要讨论“医保服务协议”在医保基金监管、支付中的作用，以期引起医药机构和医保经办机构的重视。

　　第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

　　第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

　　第十三条定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

　　医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　一是医疗保障经办机构与定点医药机构签订服务协议没有建立集体谈判协商机制。往往交由医药机构协议签订的协议是一个“格式条款”，多由医保经办机构单方面设定，医疗机构同不同意都一样，都必须签（特别是公立医疗机构没有拒签的资格：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十四条规定，定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议），感觉有点像“霸王条款”。

　　二是服务协议中没有就医疗保障基金预算金额和拨付时限这一非常重要的条款予以明确。由于缺乏这一约定，条例第十二条规定“医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金”就无从谈起，这就导致很多地方医保经办机构随意拖欠医药机构医保基金成为普遍现象，而且你还无法提出诉求。

　　四是条例明确规定了双方的责权利，但实际上医保服务协议似乎成了对医药机构单方面的约束。条例第十三条规定，定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；同时规定，定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。但实际上作为“弱势一方”，医药机构几乎不敢这么“找事”。

　　①协议订立、履行是医疗保障行政部门监督的重点。《实施细则》第二条规定，医疗保障行政部门应当规范医疗保障经办业务，加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

　　②签订服务协议要协商。《实施细则》第四条规定，医疗保障经办机构应当根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与符合条件的医疗机构、药品经营单位协商签订服务协议并向同级医疗保障行政部门备案，做好服务协议管理，规范医药服务行为。

　　③及时结算和拨付医疗保障基金要依据服务协议约定。《实施细则》规定，医疗保障经办机构负责审核定点医药机构申报的医药费用和参保人员医保报销费用、申领生育保险生育津贴等，按照服务协议约定等及时结算和拨付医疗保障基金。《实施细则》第五条规定，医疗保障经办机构应当履行协议管理职责，对定点医药机构申报的费用采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等医疗保障基金使用管理措施。

　　医疗保障经办机构对定点医药机构申报的医药费用，经审核应当由医疗保障基金支付的，医疗保障经办机构应当按照规定与定点医药机构进行结算，不应当由医疗保障基金支付的，应当按照政策规定和服务协议约定拒付费用。对定点医药机构违反服务协议约定使用医疗保障基金的行为，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者其所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

　　医疗保障经办机构应当核查定点医药机构履行服务协议、执行医保费用结算项目和标准情况，核查参保人员参保登记、享受医疗保障待遇情况，以及核查法律、法规规定的其他事项，及时纠正不规范的基金使用行为。

　　④医保基金收入支出结余必须公开。《实施细则》规定，医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。县级以上医疗保障经办机构按年度向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

　　⑤协议对双方都有约束力。《实施细则》第六条规定，定点医药机构不履行服务协议，经医疗保障经办机构催告后仍不履行，医疗保障经办机构可以作出要求其履行协议的书面决定。定点医药机构收到书面决定后在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼，且仍不履行的，协议内容具有可执行性的，医疗保障经办机构可以向人民法院申请强制执行。

　　第七条规定，医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　定点医药机构认为医疗保障经办机构违反服务协议，要求医疗保障行政部门协调处理、督促整改的，应当在协议履行期内，以书面形式向与其签订服务协议的医疗保障经办机构同级的医疗保障行政部门提出申请，并说明医疗保障经办机构违反服务协议的具体情形和约定。医疗保障行政部门应当自收到书面申请之日起60日内予以处理。

　　⑥协议解除要核查。《实施细则》第十二条规定，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医疗保障经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医疗保障行政部门的要求，对医疗保障基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

　　对于定点医药机构被暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务、解除服务协议，定点医药机构相关责任人员或者所在部门被中止涉及医疗保障基金使用的医药服务的，医保基金如何结算，《实施细则》第二十条明确规定，决定作出前已在院住院参保人员本次住院发生的合规医药费用可在出院时直接结算，定点医药机构的结算依据调查结果按照相关规定办理。